Tandartsenpraktijk Tong
   Agaat 2
   3641 XB Mijdrecht

   0297 - 778 544

   info@tandartsenpraktijktong.nl



Achternaam:
E-Mail:
Veiligheidscode:
Voer a.u.b. de tekst in zoals getoond in onderstaande afbeelding
Inschrijfformulier nieuwe patient
Voorletters:
Voornaam:
Geboortedatum:
Adres:
Man
Vrouw
Postcode:
Plaats:
Tel.privé:
Tel.werk:
Verzekeringsmaatschappij:
UZOVI/AGB nr zorgverzekeraar:
Polisnummer:
Burger Service Nummer:
Naam vorige tandarts:
Gezondheidsvragenlijst
Bent u gezond?
Ja
Nee
Lijdt u, of hebt u geleden aan onderstaande ziekten?
Hart- en vaatziekten
Hoge bloeddruk
Acuut reuma
Bloedstollingsafwijkingen
Overgevoeligheid (allergie)
Suikerziekte
Geelzucht
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Bent u momenteel onder behandeling van
uw huisarts en/of specialist?
Ja
Nee
Zo ja, waarvoor?
Zo ja, welke?
Ja
Nee
Gebruikt u medicijnen?
Naam huisarts:
Telefoonnummer huisarts: